レジオネラ文献

当院における尿中レジオネラ抗原陽性25例の検討

当院における尿中レジオネラ抗原陽性症例の臨床像を明らかにする。

2007年7月から2016年5月の間に尿中レジオネラ抗原陽性であった25例について患者背景、検査データ転帰などについて検討した。
男性19例、女性6例、平均年齢は71才であった。尿中抗原陽性25例の内、レジオネラ肺炎と診断された症例は20例であった。そのうち、男性14例、女性6例、基礎疾患として、糖尿病を6例、COPDを1例を認めた。入院時の合併症として、肝機能障害13例、CK上昇12例、低ナトリウム血症2例、神経症状を有するものが、8例であった。入院時のA-DROPでは、神経症状を有するものが8例であった。入院時のA-DROPでは、軽症(0点)7例、中等症(1-2点)3例、重症(3点)5例、超重症(4-5点)5例、SOFAscoreの平均値は3.5(1-7点)であった。症状出現から、抗レジオネラ薬開始まで平均4.25日で人工呼吸器管理は1例、死亡例は1例であった。

レジオネラ肺炎では肝障害・CK上昇、神経症状といった合併症を初診時に高率に合併していた。

 

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入院後第23病日に顕在化し、当初は院内完成が疑われた 市中感染レジオネラ肺炎の1例

76歳男性、胃癌手術後。嘔吐後呼吸状態が悪化し、両側肺炎にて人工呼吸器管理となる。一時改善したが、徐々に呼吸状態が悪化。レジオネラ抗原を測定すると陽性だったことから、レジオネラ肺炎と診断。
患者は自宅の浴槽水を溜め置いて庭に散布していたことが判明した。自宅調査を行ったところ、浴槽水からLegionella pneumophilaが検出され、患者から検出されたものと同一のgenotypeだと分かった。本症例は、入院前に自宅浴槽水の再利用により感染し、入院後第23病日に発症したと考えられた。一見すると院内感染が疑われる場合であっても、本症例のように潜伏期間の長い市中感染例が存在することに注意が必要である。

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当院におけるレジオネラ肺炎11例の検討

レジオネラ肺炎は市中肺炎の約5%を占めており、集団感染事例も度々報告される。2007年10月から2016年9月までの9年間で、肺炎症例のうち尿中レジオネラ抗原キット(イムノクロマト法)陽性であった症例を抽出した。該当症例は11例であった。全例男性で、平均年齢58歳(41~86歳)であった。ステロイドや免疫抑制剤投入中の発症は3例で、基礎疾患を有さない症例は半数(6例)を占めた。喫煙歴(10例)、大量飲酒歴(9例)があった。エアロゾルを発生させる人工環境に暴露した症例は1例であり、その他は感染経路が不明であった。全例で発熱を認めたものの、咳嗽がなく画像検査で肺炎の診断に至った症例が5例であった。レジオネラ肺炎は、健常人にも発症しうる。大量飲酒、喫煙歴がリスク因子と考えられる。気道症状がないといった肺炎として非典型的な経過を辿ることもあり注意を要する。

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約2ヶ月の間に当院で経験したレジオネラ肺炎の3症例

【症例1】73歳男性。入院5日前に草刈をし、入院3日前から39℃の発熱を認めた。
レジオネラ尿中抗原陽性となった。入院11日目に退院。
【症例2】66歳男性。土木業。基礎疾患は高血圧、心房細動。入院2日前から倦怠
感があり、次第に増強。39.6℃の発熱。レジオネラ尿中抗原は陰性であったが再
検査で陽性。入院18日目に退院。
【症例3】61歳男性。公衆浴場の清掃業。基礎疾患は糖尿病。入院7日前から発
熱を認め、入院1日前に意識朦朧とし、自損事故を起こした。レジオネラ尿中抗
原陽性となった。一時は症状悪化したが改善し、入院12日目に退院。

いずれも土壌あるいは水環境との接触があったが、関連性はなく、それぞれ単発
例であった。3例とも治療が奏功し、特に合併症などもなく救命しえたが、早期に
診断がつい治療開始できたことが大きいと思われた。

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LAMP法により診断し得たレジオネラ肺炎の1例

76歳男性。発熱全身倦怠感。入院2日前より前進倦怠感出現。入院の朝から悪寒戦慄が出現。38.8℃の発熱・呼吸困難および下肢の脱力感も出現。治療後速やかに改善し、それに伴い呼吸状態も安定した。入院後の喀痰検査でLAMP法を行ったところ、レジオネラ遺伝子が検出された。尿中抗原では血清群1以外のレジオネラに関しては検出感度が低い。レジオネラ肺炎を疑った場合にはLAMP法による喀痰検査の追加が有用であると思われた。

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当院でのレジオネラ肺炎の検討

レジオネラ肺炎は重症化しやすいが、軽症例のレジオネラ肺炎の診断はしばしば困難である。軽症例(ADROP0点or1点)と中等症-重症(ADROP2点以上)の比較検討を行うため、2001年から2016年11月まで当院でレジオネラ肺炎と診断された24症例を後視方的に検討した。レジオネラ肺炎は、他の病原菌による市中肺炎に比して低Na血症を合併しやすく、ADACT-ProVasopressinの関与が指摘されているが、その正確な秩序は不明である。しかし本研究では軽症例でより高度の低Na血症/体温の上昇が出現する可能性を示している。軽症の市中肺炎で低Na血症があれば、レジオネラ肺炎を疑うヒントになりうる。

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Legionella pneumophia 結成群13によるレジオネラ肺炎の1例

60歳男性。重症市中肺炎として、AZM+MEPMで治療を行った。一時は呼吸不全が進行して非侵襲的陽圧歓喜療法も併用したが、数日で改善して解熱傾向となった。診断的には尿中レジオネラ抗原は陰性であったが、喀痰培養でLegionella pneumophiaのコロニーが得られた。新潟県保健環境科学研究所での検査での検査により血清群13と判定された。国立感染症研究所で施工された、Sequence-based-typing(SBT)法による遺伝子型の解析により、新規遺伝子型の株であることが示された。AZMに関してはレジオネラ肺炎の治療にキノロン系と同等の治療効果が得られた報告もあり、免疫学的効果も期待しての使用も考慮される。

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レジオネラ肺炎治療中に播出性クリプトコッカス感染症を呈した1剖検例

78歳女性。腎不全の診断で入院4日目、胸部CTで肺炎憎悪の精査を行ったところ、同日の尿中レジオネラ抗原が陽性となった。レジオネラ肺炎として抗生剤をレボフロキサシンに変更し、入院6日目には解熱、酸素化の改善を認めた。入院18日目に38℃の発熱と酸素化の低下から院内肺炎としてメロペネム、バンコマイシンの投与を追加するも、治療に反応せず、入院25日目に死亡の転帰となった。剖検の結果、免疫染色でクリプトコッカス抗原陽性であったことから死因はクリプトコッカス症と考えられた。レジオネラ肺炎とクリプトコッカス症の合併は非常に稀である一方、レジオネラ、クリプトコッカスはともに細胞内寄生菌であり、発症の機序として細胞性免疫の低下が中心的役割を担うと考えられた。

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ARDS、DIC、肺腺維化、両側気胸を併発し救命し得た重症レジオネラ肺炎の1例

61歳男性で40歳時に右膿胸の治療歴あり、咳、痰、発熱の自覚症状を認め、1週間後に近医受信し、胸部X線で肺炎と診断された。著名な低酸素血症(stO2 58%)を認め、迅速レジオネラ尿中抗原陽性によりレジオネラ肺炎診断した。レボフロキサシン(LVFX)の治療開始も翌朝に呼吸不全憎悪し意識障害を呈したため人工呼吸器管理とした。第42病日に左気胸を併発し、胸腔ドレーン治療をおこなった。その後、呼吸不全は改善、人工呼吸器から離脱、リハビリを行い第84病日に自宅退院となった。基礎疾患のないレジオネラ肺炎では75%にARDSが併発するとされ、死亡率は67%と高いとされている。本例はDICに進展したが集中的なDIC治療は有効であったと考えられた。今後の本例のように感染経路の特定ができない症例が増加する可能性が考えられスクリーニングとして迅速検査が重要であると思われた。

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当院において2013年に診断したレジオネラ肺炎10例の臨床像の検討

レジオネラ症は2013年において、全国的に過去に比べて報告数が多かった。特に当院のある宮城県は近年と比べて報告数が増加(2011年16例、2012年27例、2013年65例)した。
当院においても2013年までの過去10年間で40例のレジオネラ肺炎を診断しているが、そのうち10例が2013年の症例であり、その臨床像を検討した。
全例が男性で平均年齢は73.7歳であった。発症時期は4月1例、6月2例、7月3例、11月2例であった。集団発生事例は認めなかった。診断は尿中抗原陽性8例、尿中抗原陰性/喀痰LAMP法陽性が2例であった。培養陽性7例の菌株はSG1が6例、SG6が1例であった。4月から8月までの培養陽性7症例の検体を用いてパルスフィールドゲル電気泳動(PFGE)によるDNA解析を行ったが、症例間の泳動パターンの類似性は認めなかった。
2013年においてレジオネラ肺炎の診断例は増加したが、LAMP法の保険承認など迅速検査法の普及に伴うものではなく、多くは尿中抗原陽性のSG1症例であった。PFGEからは当地域における同一菌株の流行は確認されなかった。